[별지 1호]

장학금 지원신청서

분 야	□ 장 학 금 ( □진학 □나래 □희망 □문장 □푸름이 □특기 ) ■ 특별장학금(격려금)
소 속	학교(단체)명					학교장(대표자)성명
	학년	반		학부(과)	학년
	소 재 지							전화번호
지원자 인 적 사 항	주 소						전화번호			일반
										H.P
	성 명		(한 자: )
	주민등록번호			-					성 별		남 여
보호자	주 소						전화번호			H.P)
	성 명		(한 자: )				관 계
재단법인 상주시장학회 정관시행세칙 제5조 규정에 의거 상주시장학회 장학금 (특별격려금)의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 보호자(친권자) : (인)
첨부 : 재단법인 상주시장학회 정관 시행세칙 제5조 참조 (공통서류 + 장학금별 구비서류) 재단법인 상주시장학회 이사장 귀하

[별지 2-4호]

장학금 수혜(비수혜) 확인서

(단위: 원)

신청자 성 명	주민등록 번 호	학교명	학과/학부	학년	장학금수혜여부		수 혜 자
					있음	없음	장학금종류	지급액

위 기재사항은 사실과 상이 없음을 확인합니다

년   월    일

○○ 대학교총장(학과장) (직인)

재단법인 상주시장학회 이사장 귀하

장 학 생(□특별장학금) 추 천 서

성 명
생 년 월 일		성 별	남 여
주 소
학 교 명		학년,반 (학과,학년)
추천 사유
위 기재사항은 사실과 상이 없음을 확인하며, 상기 학생을 재단법인 상주시장학회 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 상주상공회의소회장 (직인) 재단법인 상주시장학회 이사장 귀하

[별지 3-2]

【개인정보 제공·이용 동의서】

상기 본인 및 보호자는 (재)상주시장학회에서 장학금 지급을 위한 장학생 및 포상자 선발 심사를 하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는  것에 동의합니다.

※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집·이용)

가. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

○ 본인확인 및 개인식별

○ 이중지원 판단 및 확인

○ 장학생 선발을 위한 정보 조회

○ 장학생 확정 통보, 축하 및 격려 메일 발송 등

나. 수집하려는 개인정보의 항목

○ 성명, 주민등록번호, 주소, 이메일, 전화번호, 핸드폰번호, 이중지원 판단 및 확인 등

다. 개인정보의 보유 및 이용 기간

○ 신청서에 기입된 정보 : 장학생 선발 및 사후 장학생 관리를

위하여 재단에서 정한 기간까지

※ 장학생 및 포상자 선발을 위하여 수집한 개인정보는 장학업무 이외의 다른

목적으로 사용하지 않습니다.

년   월   일

성 명:                  (날인 또는 서명)